“NEJM医学前沿”授权转载
截至3月28日上午，美国新冠病毒病（Covid-19）确诊病例已超过10万，而意大利死于Covid-19的人数超过。意大利多地发生医疗挤兑，导致死亡率急剧上升，疫情尤为惨烈。
面对医疗设备短缺，世界各国纷纷扩大产能，美国总统特朗普甚至启动《国防生产法案》，命令通用汽车公司加速生产呼吸机。在增加医务工作者数量方面，一些国家采取了让医学生提早毕业、返聘退休医护人员等措施。
没有人愿意放弃全力抢救任何患者的机会。然而缺口巨大，医疗资源短缺不可避免。在此背景下，《新英格兰医学杂志》（NEJM）观点栏目最近一周连发三篇文章：《Covid-19疫情下，如何公平分配稀缺医疗资源》[1]，《全球大流行下呼吸机的分配——最艰难的医疗分类》[2]及《Covid-19大流行期间呼吸机及个人防护设备的需求——供应短缺严重》[3]。
这些文章由医疗专家、伦理学家、公共卫生专家及法律界人士撰写，讨论了如何在紧急情况下公平并符合伦理地配给医疗资源，并呼吁美国政府对其公众负起应有的责任。
我们在此介绍这3篇文章的主要内容。
周巍
M.D.安德森癌症中心
美国疫情预估及医疗资源上限
美国疾控中心（CDC）预测在Covid-19大流行期间，将有万至万美国民众需要住院治疗。美国卫生和人类服务部曾于年制定“全球大流行流感计划”（PandemicInfluenzaPlan），其后于年H1N1流感暴发后及年两次更新。根据该计划及伦敦帝国理工学院的预测模型，美国Covid-19疫情在中等程度下（感染率5%）住院人数将为万，ICU人数96万；而在严重程度（感染率20%）下，住院人数为万，ICU人数万。
表1.与流感相比，COVID-19大流行对美国健康和医疗的潜在影响
无论哪种模型预测的住院人数，都已远远超过了美国医疗资源的上限。医院协会的年数据显示，医院，共约80万张床位，其中包括不到10万张ICU床位；去除新生儿和儿童ICU床位后，成人ICU床位仅不到7万张。《纽约时报》一篇报道则预计全美各种类型的成人ICU床位为张。
呼吸机的数量也让人忧心。目前全美共有台全功能呼吸机和台基础呼吸机，国家战略储备可能再提供台（另一数据预估为1至2万台）。据意大利的经验，10%~25%的住院患者将需要使用呼吸机。
另一个不容忽略的瓶颈则是健康的呼吸治疗师与训练有素的重症监护人员人数。他们不仅需要安全操作仪器，还得做到每天三班轮班。年，医院共有76,名全职呼吸治疗师及51.2万名重症监护护士。依照加利福利亚州的法律规定，一名呼吸治疗师同时治疗人数上限为4名患者。按此推算，全美呼吸治疗师每天治疗患者的人数上限为10万名（按每班25,名治疗师计算）。
另外，Covid-19检测能力的上限也会对呼吸机的数量需求造成极大影响。例如，平日里一名患慢性阻塞性肺病的患者，病情加重时仅需无创正压通气即可。但在Covid-19大流行情况下，若是检测能力不足，无法及时判断患者是否感染Covid-19，便只能先插管治疗再等待检测结果。而此时若是患者已感染，则应避免正压通气，因其可能造成病毒以气溶胶方式扩散。
一线医护人员的防护设备也捉襟见肘。现今美国医护人员已经开始在社交媒体上求援。美国疾控中心因防护设备缺乏颁布了新的使用指南，要求反复使用本应一次性使用的N95口罩，并仅在会造成气溶胶的环境下使用。其他备受诟病的指南还包括使用围巾及头巾作为口罩的替代品，这类建议因缺乏科学依据而招致广泛批评。
根据以上数据，Covid-19医院病床、呼吸机及防护设备严重短缺的可能性极高。一线医护人员也同时面临极高风险导致感染减员。为获取治疗而设定限制已经成为应对全球大流行病压顶的必要响应，并且在意大利部分地区已经发生。当前的问题已不是是否要确定优先次序，而是在确定优先级别时如何做到符合伦理并一以贯之。
全球大流行期间医疗资源分配的伦理原则与建议
宾夕法尼亚大学医学院的伦理学家EzekielEmanuel博士等人根据以往针对全球大流行病及其他资源绝对匮乏情形下提出的资源分配建议，以及他们自己以往的研究与分析[1]，提出了四条基本价值原则：
将稀缺资源的收益最大化
平等对待所有人
提倡并奖励具积极意义的价值观
优先照顾那些处境最糟的人
表2.COVID-19大流行中指导绝对稀缺医疗资源配给的道德价值观
以上四条基本价值原则，为如何在Covid-19大流行中分配医疗资源提供了六条具体建议。
建议1：收益最大化
医疗资源的收益最大化包括两方面：尽可能拯救更多生命，以及治疗后能生存更长久的生命。这是所有专家报告中对价值的共识。执行这一点，就意味着优先治疗那些虽患病但经治疗后可痊愈的患者，而不是那些治疗后难以康复，或是无需治疗即可自愈的患者。
对Covid-19住院患者而言，呼吸机的使用至关重要。当患者的呼吸已经困难到需要启用呼吸机时，往往只在相当有限的窗口期方能挽救。而对于已经完全依赖于呼吸机的患者，撤除呼吸机后数分钟内就会死亡。因此，决定启用或终止机械通气通常是生死抉择。
不到50年前，医生们还认为撤除呼吸机无异于杀人，受到法律与伦理的双重禁止。如今，撤除呼吸支持是ICU患者最常见的直接死亡原因。在患者本人或其代理人的要求下撤除呼吸支持不但符合伦理，而且是法律义务。然而，在患者或代理人反对的情况下撤除呼吸支持，医院允许医生判断治疗手段徒劳无功时方可进行。
而在大流行情况下，为了将资源分配给另一名存活希望更大的患者而撤除已在接受呼吸支持患者的设备，这样的决定无法用上述理由来证明其合理性。首先没有患者或代理人的撤除要求，其次无法证明治疗是徒劳无效的。来自意大利的报道描述医生们“在医院走廊上泣不成声，因为不得不做出这样的抉择”。
对于以救死扶伤为己任的医护人员，要求他们撤除患者的呼吸支持给他们带来的痛苦绝不可低估。部分临床医生甚至可能会因精神重创从而身心衰弱无法继续支撑。
因此，哈佛医学院院长GeorgeDaley博士等人呼吁设立医疗分类委员会，由德高望重的医生及该医疗社区的领袖人物组成。委员会成员不直接参与患者治疗，而是负责对患者状况进行评估，决定启用呼吸机的优先次序，以及对患者状况再次评估从而决定是否撤除呼吸支持以用于其他患者。而医护人员可依然保持传统的竭力救治患者的身份，包括在合适情况下对委员会的决定提出异议。委员会成员也将担负向家属沟通医疗决定的责任，确保信息清晰准确，以避免困惑与误解。
同理，直接照料患者的医生、护士或呼吸治疗师也不应承担移除呼吸支持设备的工作。应另外设立一支专职团队，愿意担此职责，并具备姑息治疗及患者与家属情感支持的专业技能。
未来数周内，全美的医生将作出他们从未需要面对的抉择，而大多数人将毫无准备。尽快成立医疗分类委员会，可极大缓解医护人员将面临的情感、精神及生存负担。尽管某些人会谴责医疗分类委员会为“死神小组”，但委员会的职责与目标却恰好相反——在前所未有的危机中拯救尽可能多的生命。
建议2：医疗人员优先
所有关键Covid-19干预资源，包括检测、个人防护装备、ICU床位、呼吸机、治疗药物以及疫苗，均应优先分配给一线医护人员及其他照顾患者并保持关键基础设施正常运转的人员，尤其是面临高感染风险且难以替代的专业人员。这些人员获得优先治疗是因为他们对于全球大流行病的响应是不可或缺的。
若是医护人员丧失工作能力，所有的患者，包括非Covid-19患者，都将面临更高的死亡率，丧失更多生存年份的生命。同时，给医疗人员优先分配呼吸机也是对他们接受拯救他人的高风险工作责任的认可，并有助于减少旷工现象。
对富豪名流及政要的优先权绝不可高于一线响应人员及医护人员的优先权。遗憾的是，在检测过程中，这一滥用现象已经发生了（如NBA无症状球员优先获得检测）。这种滥用将破坏对分配构架的信任。
建议3：不采用“先到先得”的方式进行分配
这一条建议可能很多人都想不通。“先到先得”为什么不是公平原则？先到的人没有，反而给后来的，这岂非有猫腻？
事实上，“先到先得”对于如肾移植中的肾脏资源是常规做法，因为肾源稀缺性是持续存在的，患者也可以在没有肾源的情况下以其他治疗支持手段继续生存。而新冠病毒的治疗手段重在紧急需求，因此意味着“先到先得”医院近的患者更容易获益。更何况“先到先得”的药物或疫苗分配机制将鼓励人群聚集甚至暴力争斗，而这与大流行病期间迫切需要人们保持社交距离的要求完全背道而驰。最后，“先到先得”的分配方式将导致那些更晚被感染的人，往往是更严格遵守公共卫生系统要求保持隔离的人得不到治疗，而这显然不符合公平分配原则。
因此，在相同预后结果的患者中，应采用随机分配的方式，如抽签来决定医疗资源的分配，而不是“先到先得”。
建议4：积极响应科学证据
优先次序的准则应随干预手段而有所不同，并应对不断变化的科学证据及时作出响应调整。
例如，疫苗作为预防手段，以及试验性暴露后或暴露前预防药物，就不应优先分配给年轻患者。老年及其他慢性病患者由于感染后结局更糟，应该排在医护人员和一线响应人员后优先获得分配。若是疫苗数量有限，则应在高风险患者中进行随机分配。
而ICU床位及呼吸机作为治疗手段，按收益最大化原则应优先分配给更容易康复的患者，即主要是年轻患者。这也是意大利目前采用的准则。
而至于其他抗病毒或试验性治疗手段，则应根据科学证据，分配给病重但非危急患者。
建议5：认可参与研究的价值
参与了临床试验以验证疫苗及其他疗法的安全性与有效性的人员，应获得一定优先权。他们勇于接受风险以帮助其他患者的行为应得到奖励。这样也能鼓励其他患者积极参与临床试验。当然，这种程度的优先仅适用于在同等预后结果的病人中起决定作用。
建议6：对Covid-19患者与非Covid-19患者一视同仁
在分配稀缺资源时，对Covid-19患者与非Covid-19患者应一视同仁。若是Covid-19全球大流行导致绝对资源匮乏，受影响的是所有患者，包括心脏衰竭、癌症及其他严重致命疾病需要及时医护的患者。应在所有患者中按照收益最大化的原则公平分配资源。
美国联邦及州政府应承担的职责
在做好如何分配稀缺资源准备的同时，美国政府及政策制定者应尽其所能避免医疗资源紧缺的发生。我们需要多管齐下的策略，来弥合医疗资源的供需差距。
对于呼吸机的紧缺，首先，美国总统应行使《国防生产法案》的权力来指令私营企业生产国家紧急状态下所需设备。联邦政府不仅应指令呼吸机生产企业将产能最大化，还应指令相应供应商等将原材料的供应最大化。另外，联邦政府还应授命其他产业，如汽车行业，转产生产呼吸机。
对于个人防护设备，除了行使《国防生产法案》扩大产能外，还应考虑其他途径。例如，美国工厂每月都会生产数百万只N95口罩，但大多数都未达到FDA的标准许可。政府最近解除了这条限制，宣布符合国立职业安全与卫生研究所标准的N95口罩也可用于医疗防护。尽管如此，大医院系统尚未能获得这样的工业口罩资源。
美国州政府也应鼓励辖区内企业转产生产防护设备。与呼吸机不同，生产防护设备尽管工艺复杂，但并不需要呼吸机生产企业所需要的大量资金。因此小型地区性企业完全可以担此重任弥合供需差距。
同时，政府及医疗系统应减少防护设备囤积，并开发业已存在的储备。例如，很多非医疗产业也大量使用口罩及手套，如建筑行业，实验室，艺术家，甚至某些电视节目拍摄场地都有库存。尽管民间已展开向医护人员捐赠防护设备的行动，当地政府部门的协调将有利于收集物资。
除了增加供给，政府部门的另一关键作用是协调不同地区的物资供给。当前，并非全美所有地区均遭受同样程度的疫情，因此，政府完全可以协调各州物资以确保危重地区率先获得供给，等疫情缓解后再将物资运往其他需要的地区。
尽管各州间可以自行展开协助，美国联邦政府及相关部门如疾控中心或医疗保险和医疗补助中心的介入将更为有利。与科技公司联合可实时追踪各地设备的需求状况，确保物资供求吻合。最终，这种级别的合作协调将有利于发现其他可能发生的供应链问题，如获取药品的途径。
全美国的协调响应并非单独一州可以实现，既无资源也无合法授权。因此，联邦政府在与科技公司联手后，将能起到关键作用。
面对Covid-19全球大流行，从美国各地区到联邦政府，从私营企业到医护人员，所有部门与人员均需联合响应，方能应对这场前所未有的危机。
参考文献
1.EmanuelEJ,PersadG,UpshurRP,etal.FairallocationofscarcemedicalresourcesinthetimeofCovid-19.NEnglJMedMarch23DOI:10./NEJMsb114(Epubaheadofprint).
2.TruogRD,MitchellC,DaleyGQ.Thetoughesttriage—allocatingventilatorsinapandemic.NEnglJMedMarch23DOI:10./NEJMp689(Epubaheadofprint).
3.RanneyML,GriffethV,JhaVK.Criticalsupplyshortages—theneedforventilatorsandpersonalprotectiveequipmentduringtheCovid-19pandemic.NEnglJMedMarch25DOI:10./NEJMp(Epubaheadofprint).
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